达芬奇手术机器人介绍之二
2019-01-11 16:00

(原创 2019-01-11 CMDE 中国器审)
  截至2018年9月30日,全球已安装达芬奇手术机器人4814台,其中美国有3110台,欧洲821台,亚洲629台,其中中国大陆及香港地区总数89台,其中大陆78台,香港11台。目前,全球采用达芬奇手术系统治疗的患者总数已经超过500万例。
  一、临床适用范围
  达芬奇手术机器人批准的适用范围为“该产品用于泌尿外科腹腔镜手术、普通外科腹腔镜手术、妇产科腹腔镜外科手术、胸外科胸腔镜手术、胸腔镜辅助心脏切开术,在心脏血管重建中可结合纵膈切开术进行冠状动脉吻合术。”目前全球已开展的手术种类包括以下几类。
  (一)泌尿外科
  前列腺切除术,肾盂成形术,肾移植术,肾(部分)切除术,输尿管切除、成形术,输精管吻合术,盆腔淋巴结切除术,肾囊肿手术等。我国泌尿外科累计机器人手术量达到45179例,其中以机器人前列腺切除术居多。
  (二)普外科
  1.胃肠外科:结肠、半结肠切除术,直肠低位前切除术,胃分流术,胃部分切除术,胃束带术,胃底折叠术,减肥手术等。
  2.肝胆外科:肝叶切除术,胆道、胰、脾脏切除术等。
  3.甲状腺外科:经腋/胸/口入路甲状腺切除术等。
  我国普外科历年累计机器人手术量达到28332例。
  (三)胸外科
  肺叶切除术、胸腺切除术、食管癌根治术、HELLER肌切开术、食管裂孔疝修补术、膈疝修补术、食管支气管瘘修补术等。我国胸外科历年累计机器人手术量达到12147例。
  (四)妇科
  子宫、卵巢、输卵管切除术,妇科恶性肿瘤手术,肌瘤切除术,皮样囊肿,卵巢囊肿切除术,子宫肌瘤切除术,输卵管结扎再通,阴道脱垂修复等。我国妇科历年累计机器人手术量达到11468例。
  (五)心脏外科
  冠状动脉旁路移植术、全腔内心脏搭桥手术、心脏不停跳取(单支或双支)乳内动脉、二尖瓣修复(置换)术、二尖瓣修复(置换)术等。我国心脏外科历年累计手术量达到2005例。
  除上述学科外,机器人手术亦有用于耳鼻喉外科治疗舌根肿瘤、咽喉部肿瘤等疾病,或用于小儿外科治疗先天性泌尿系统畸形等疾病。
  二、达芬奇手术机器人的技术优势
  (一)达芬奇可提供清晰放大的3D视野,有效手术视野范围大,并具有荧光显影技术,画质的改善有助于提高手术质量和保障患者安全。
  (二)机器人操作臂较人手小,具有7个自由度且可转腕的手术器械,可过滤直接操作时的手部颤动,在狭窄腔体内的操作更加灵活、精准,操控范围大,改进了腔镜下的缝合技术。
  (三)操作者可以坐着完成手术,不易疲劳,完成时间长、高难度的复杂手术更加轻松。可节省传统腹腔镜手术或开腹手术因暴露视野需要的2~3名助手。
  三、达芬奇手术机器人的不足之处
  (一)虽然手术机器人存在开机时自检程序,可排除绝大多数故障,但手术中出现机械故障的概率仍大于传统腔镜手术,导致机器人手术无法继续,需要转换为其他手术方式,这可能增加手术风险并延长手术时间。
  (二)目前的手术机器人没有装配触觉反馈系统,即没有外科医生操作的“手感”,医生要靠视觉来弥补触觉缺失,并需要一定的学习曲线以掌握操作技巧。
  (三)手术机器人虽然精确,但手术前的准备(包括麻醉时间)及手术中更换器械等操作耗时较长,总体手术时间长。
  (四)目前手术机器人的购置费用和维修费用高,手术成本高。
  (五)手术室需要一定面积摆放机器人系统,并提供一定空间供手术时系统摆位,所以面积太小的手术室不方便配置达芬奇机器人。
  (六)机器人替代医生会增加患者的紧张感。
  (七)医护人员需要更多专业的培训。
  四、临床手术效果
  基于达芬奇手术机器人的适用范围及技术特点,基本传统方式可以进行的手术,达芬奇手术机器人都能完成,国内的临床使用情况梳理后主要分为以下两种:
  (一)与传统手术效果基本相当
  国内应用达芬奇手术机器人进行手术比较多的科室包括普外科、泌尿外科、妇科、心脏外科等,临床使用数据相对比较多,但多数研究发现手术效果与腹腔镜手术相比无太大差别。
  (二)比传统手术方式有优势
  临床手术中涉及到手术操作空间小,解剖结构辨识难度较大、需要精准分离并保护细小神经时,达芬奇手术机器人则有明显的优势,例如前列腺癌根治术。
  五、结语
  综上所述,达芬奇手术机器人优势在于:失血量少、术后恢复快、愈合好;术中组织创伤和炎症反应少、术后粘连少、利于术后快速恢复;术后疼痛轻、止痛药用量少、住院时间缩短;术中更加精准的分离和切除组织,利于保护具有重要功能的结构;创伤小、切口美观、临床满意度高等。但同时也由于存在上述不足之处,制约着其临床应用的拓展。另外,我国开展的机器人手术相对有限,数据资料不足,手术效果的评估也存在与国际不一致的情况,但多数临床医生认为是经验不足所致。普遍的观念认为随着技术的改进、经验的积累及价格降低,机器人手术会是不可阻挡的趋势。

审评二部 陈敏 王雅文 供稿

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